.png)
Донорство органов – одна из сфер, где при помощи дизайна рынков можно добиться более эффективных результатов, то есть обеспечить большее количество людей донорскими органами и в конечном счете спасти больше жизней. Халук Эргин, профессор экономики Калифорнийского университета в Беркли, в лекции в рамках цикла «Школы, доноры и интернет-реклама: все про дизайн рынков» рассказывает об исследовании, посвященном дизайну экономических механизмов, которые могли бы увеличить количество трансплантаций печени и сделать операцию безопаснее для большего количества людей. Видеозапись и презентация к лекции доступны по ссылке, а редакция GURU подготовила выдержки из лекции.
Маргарита Лютова
Печень – второй после почки наиболее часто пересаживаемый орган, но с донорством печени связано множество сложностей и ограничений. Так, в отличие от пациентов с болезнями почек у пациентов с болезнями печени в терминальной стадии нет альтернативы в виде диализа – помочь им можно только пересадив донорский орган. При трансплантации печени необходимо соблюдать ряд условий, которые могут затруднять поиски донора: это не только совместимость групп крови, но и ограничения по минимальному размеру пересаживаемого органа и другие требования. Зачастую донорами готовы стать родственники пациентов, но из-за этих ограничений найти подходящего кандидата среди членов семьи можно далеко не всегда.
Чаще всего донорами печени становятся уже скончавшиеся люди. Так, в 2018 году в США было проведено 8250 операций по пересадке печени и лишь 401 из них – от живых доноров. Дополнительная сложность заключается в том, что удаление части печени для трансплантации может повлечь риски проблем со здоровьем и даже сокращения продолжительности жизни для доноров. Печень обладает способностями к регенерации, так что живые доноры могут отдать часть своей печени, а затем их орган начнет восстанавливаться. Чаще всего, при пересадке от живых доноров используется меньшая, левая доля. Это более безопасный для донора вариант. Смертность доноров вследствие удаления большей, правой доли оценивалась, в 0,5% против 0,1% при удалении левой доли. Кроме того, у доноров правой доли значительно чаще впоследствии развиваются тяжелые заболевания: в 28% случаев против 7,5% при донорстве левой доли. Но более опасная операция с пересадкой правой, более крупной доли иногда неизбежна из-за ограничений на минимальный размер донорского органа в зависимости от веса реципиента: вес донорского органа должен составлять не менее 40% от веса печени реципиента.
Представьте, что есть две родственные пары «донор–реципиент», в которых родственник готов пожертвовать часть своей печени, но трансплантация невозможна из-за несовместимости по группе крови или же необходима более опасная операция по удалению правой доли у донора. Но что, если орган донора из пары 1 подойдет реципиенту из пары 2 и, наоборот, донор из пары 2 может спасти реципиента из пары 1? Проще говоря, что, если эти пары «донор–реципиент» могли бы осуществить обмен? Для этого потребуется задействовать четыре бригады медиков одновременно: две – для забора органов у доноров, еще две – для пересадки реципиентам. Это затруднительно, но осуществимо, и такие операции с обменом используются в медицинской практике.
Но что, если в обмене можно было бы задействовать три несовместимых пары «донор–реципиент»? Донор 1 отдает орган реципиенту 2, донор 2 – реципиенту 3, а донор 3 – реципиенту 1. Если обмен и пересадка органов будут производиться одновременно, то потребуется одновременная работа уже шести операционных бригад, что создает еще больше логистических проблем и становится куда менее осуществимо, чем в случае с двумя парами «донор–реципиент». А провести такой обмен не одновременно, а последовательно и вовсе невозможно из-за юридических ограничений: как только реципиент пары 2 получит орган от донора из пары 1, то донор из пары 2 теряет мотивацию помочь реципиенту из пары 3, ведь его родственник уже спасен. Но обязать донора все же отдать свой орган юридически нельзя – согласно законодательству, донорство может быть исключительно добровольным. Разумеется, чем больше пар «донор–реципиент» участвует в обмене, тем больше пациентов гипотетически могли бы получить помощь, но из-за невозможности последовательных трансплантаций, мы в нашем исследовании сосредоточили свое внимание на обменах между двумя парами.
В нашей работе мы предложили теоретическую модель, чтобы показать, как рынок донорства мог бы работать более эффективно. Если описывать эту модель предельно упрощенно, то это рынок с централизованным «репозиторием». В обмене могут участвовать несколько пар «донор–реципиент», для которых невозможно донорство внутри пары из-за физиологических ограничений. Администратор репозитория собирает данные об их физиологических характеристиках (группа крови, вес и др.), чтобы подобрать подходящие варианты для двусторонних обменов. Но одних только физиологических данных будет недостаточно: необходимо получить информацию о предпочтениях этих пар. Например, готов ли донор на более опасную операцию по удалению правой доли печени или при таких рисках для донора-родственника реципиент предпочтет вовсе отказаться от трансплантации. Такого рода предпочтения относятся к ненаблюдаемым свойствам, это частная информация. Так что администратору репозитория придется полагаться на заявления доноров и реципиентов (а эти заявления не всегда могут отражать их реальные предпочтения).
В конечном счете задача администратора – мэтчинг, то есть необходимо свести между собой подходящих доноров и реципиентов из разных пар в соответствии с физиологическими характеристиками, а также предпочтениями. Дизайн такого механизма должен соответствовать трем ключевым критериям. Во-первых, быть выгодным с точки зрения индивидуальной рациональности каждого участника, то есть они должны считать результаты участия в обмене по крайней мере столь же желательными, сколь отказ от трансплантации. Во-вторых, быть Парето-эффективным: если обмен состоится, то по его итогам должно быть невозможно улучшение положения кого-то из участников без ущерба другим. В-третьих, такой обмен должен соответствовать стимулам участников. Это означает, что каждая из пар должна считать результаты обмена по крайней мере не менее выгодными для себя в том случае, если они искренне сообщили о своих предпочтениях, в сравнении со случаем, если они солгали.
В нашей работе мы разработали как раз такой механизм. Одно из его важных свойств – приоритизация предпочтений участников обмена: все пары «донор–реципиент» не просто делают заявление о наиболее желаемой для себя опции, а фактически расставляют варианты от менее к наиболее желаемому для них. Алгоритм мэтчинга предполагает несколько стадий. Сначала мы обращаемся к паре, чье участие в обмене в силу физиологических свойств и предпочтений наиболее желательно, и предлагаем этой паре варианты участия от наиболее до наименее привлекательного.
При предложенном нами дизайне у участников нет стимулов лгать о своих истинных предпочтениях. В результате применения такого механизма в модели количество тех, кто получает донорские органы, вырастает до 18–78% пар против 12,5–58% в ситуации, когда обмен такого рода не осуществляется. К сожалению, внедрение таких теоретических механизмов на практике зачастую представляется медикам крайне затруднительным, но отдельные примеры все-таки есть. Например, репозиторий для доноров почек был запущен в Новой Англии. Теоретики могли бы более активно взаимодействовать с практиками, чтобы ускорить процесс внедрения – так экономические исследования могли бы спасти еще больше жизней.
